GDM and Management of Gestational Diabetes Mellitus  

ديابت حاملگي:

 در اشخاصی که برنامه بارداری دارند بخصوص دارای ریسک فاکتور غربالگری شود و در تمام اشخاص در دوران باروی تست برای تشخیص دیابت تشخیص داده نشده  انجام گیرد.

قبل 15 هفته حاملگی ،در اولین ویزیت حاملگی اگر غربالگری با معیارهایاستاندارد تشخیصی قبلا انجام نشده باشد. اشخاصی که برنامه بارداری دارند بخصوص دارایریسک فاکتور تست شود و در تمام اشخاص در دوران باروی، تست برای تشخیص دیابت تشخیص داده نشده ، انجام گیرد.

اشخاصی که دیابت تشخیص داده شود باید درمان شود.

قبل 15 هفته حاملگی,غربالگری برای تشخیص [ متابولسم گلوگزغیر نرمال ]  abnormal glucose metabolism انجام شود.با این تشخیص 1- اشخاصی که در ریسک بالای عوارض حاملگ وپیامدهای جنینی مشخص شوند 2- واحتمال بیشتر نیاز به انسولین  3-ریسک بالای تشخیص GDM  بعد از ان تعیین می شود.درمان ممکن است مقداری مفید باشد.غربالگری برای تشخیص زودرس  متابولسم گلوگزغیر نرمال early abnormal glucose metabolis توسط اندازه گیری قند ناشتا (125-110 ) و(A1C= 6.4-5.4) صورت بگیرد.

غربالگری برای تشخیص دیابت بارداری GDM در هفته 28-24 بارداری برای باردارانی که قبلا در بارداری کنونی تشخیص دیابت و[ متابولسم گلوگزغیر نرمال ]  abnormal glucose metabolism داده نشده باشد, انجام می دهیم.

 غربالگری درافراد با سابقه GDM برای تشخیص دیابت و پره دیابت در 8-4 هفته بعد زایمان با استفاده ار تست با 75 گرم OGTT و با همان معیارهای مناسب تشخیصی برای افراد غیر باردار انجام گیرد.  

غربالگری درافراد با سابقه GDM ,برای تشخیص دیابت و پره دیابت حداقل هر 3 سال در تمام عمرانجام گردد.در افراد با سابقه GDM که تشخیص پره دیابت را پیدا کردیم .باید  رعایت شیوه زندگی صحیح و شدید [ intensivelife-style interventions ] و یا متفورمین برای جلوگیری از دیابت بگیرند. 

ابتدا باید وجود یا عدم وجود  دیابت در زمان قبل حاملگی مشخص کنیم زیرا دیابتی که در حاملگی تشخیص میدهیم دیابت یا پره دیابتی بوده که قبلا وجود داشته است.در افراد در سنین باروری که در معرض ریسک هستند مانند افراد چاق بررسی شود زیرا آگاهی از وچود دیابت و درمان مناسب ان عوارض مادر و جنین را کاهش میدهد.اگر قبل حاملگی تست  قند خون انجام ندادیم.تا قبل 15 هفتگی از نظر دیابت بصورت سراسری تست برای تشخیص دیابت و پره دیابت با معیارهای تشخیصی برای افراد غیر حامله انجام دهیم.بنابر این در دسته وکلاس GDM قرار نمی گیرد با در نظر گرفتن تشخیص دیابت و پره دیابت ,عوارض احتمال مادر -جنینی درمان را شروع می کنیم.

تعریف early abnormal glucose metabolis عبارت است ازآستانه قند ناشتا 110و A1Cبرابر5.9 میباشد.در این اشخاص 1-ریسک بالاتر پیامدهای عوارض مادر وجنینی دارند (preeclampsia,macrosomia,shoulderdys-tocia,perinataldeath)و 2- احتمال درمان با انسولین بالاتر است.3-ریسک بالاتر تشخیص GDM بعدی , وجود دارد. درآستانه A1Cهای 5.7 ارتباطی با عوارض پره ناتل دیده نشده است.تحقیقات انجام شده برای این اشخاص پیامد های خوب قوی نشان داده نشده است بنابر این در مورد منفعت درمان این اشخاص یقین نداریم.ولی توصیه می شود 1-مشاوره تغذیه انجام شود.2- تستهایی یکپارچه دوره ای هفتگی برای مشخص کردن اشخاص با قند بالاترانجام گردد.اگر تست قند خون تا 18 هفته حاملگی بیش از 110ادامه داشته باشد ضمن تشدید درمان تستهای روزانه انجام گیرد

HBA1C ازمایشی است که هر موقع می توان انجام داد و احتیاج به ناشتا بودن ندارد ولی در هموگلوبینوپاتی وافزایش ترنور گلبول قرمز(معمولا کمتر نشان می دهد.)و یا با انمی و کاهش ترنور گلبول قرمز (معمولا بیشتر نشان می دهد)دقتش کمتر می شود.انجام تست HBA1C برای غربالگری GDM ووجود دیابت  در ۱۵ هفتگی حاملگی قابل اعتماد نیست.

اگر غربالگری قند خون منفی باشد وقند خون در حد نرمال باشد در هفته 28-24 حاملگی برای غربالگری باید انجام شود.برای بیشتر عوارض , آستانه قند خون مشخصی برای ایجاد خطر  وجود ندارد.

Definition ;ديابت حاملگي به ديابتي گفته مي ‌شود كه براي اولين بار در طول حاملگي {هفته 28-24 حاملگی  یا در در سه ماهه دوم شروع شود} که قبلا دیابت نداشته است تشخيص داده شود.تست قند خون برای تشخیص دیابت و پره دیابت قبل از بارداری انجام شود. GDM دیابت بارداری اين نوع ديابت معمولاً گذراست و بعد از اتمام حاملگي بهبود مي ‌يابد. خانم‌هاي مبتلا به ديابت حاملگي بعداً در معرض خطر ابتلا به ديابت نوع 2 هستند.تشخیص دیابت بارداری به معنای ابتلای فرد به دیابت پیش از بارداری یا تداوم آن پس از زایمان نیست، اما وی باید طی دوران بارداری سطح های قند خون را مدیریت کند.در GDM ها تست قند خون [OGTT] بعد از زایمان{ هفته 12-4 } نیز از نظر تشخیص دیابت نوع 2 و پره دیابتیک انجام گردد.تمام خانم های با سابقه GDM هر سه سال از نظر گسترش دیابت نوع2 و پره دیابت انجام دهد.تمام زنان با سابقه GDM که پره دیابتیک هستند, باید اقدامات پیشگیری از دیابت بهبود شیوه زندگی و یا متفورمین  انجام دهند.برای سالها GDM به عنوان درجاتی از اختلال تست تحمل گلوکز که اولین بار در حاملگی بروز می کند میدانستند.با وجود اینکه قند خون بالا نیز وجود داشت.این تعریف یک فرم استراتژی رابرای تعیین و دسته بندی GDM میسر می سازد.ولی این تعریف محدودیتهای جدی داشت.اول اینکه تعداد زیادی از افراد باردار قبلا دیابت داشته اند ودر موقع معمولی تست قند انجام نداده بودند و اشتباها جزء GDM محسوب می شدند.شدت قند بالا ؛ از نظر کلینیکی با وجود ریسک کوتاه مدت و بلند مدت جنین و مادر مهم است.غربالگری در زمان غیر بارداری و سه ماهه اول بارداری, فقدان اطلاعات در مورد تشخیص و عوارض را مانع می شود.با تشخیص دیابت از افزایش ریسک ناهنجاریهای مادرزادی  جلوگیری می شود.با توجه به اپیدمی چاقی و گسترش دیابت نوع 2 با یک افزایش زنان باردار که دیابت آنها تشخیص داده نشده است روبرو هستیم.بنابراین بهتر است زنان دارای ریسک را غربالگری کنیم.و بر حسب معیارهای تعریف شده دیابت اندازه گیری کنیم و اغلب به عنوان دیابت نوع 2 و بندرت نوع 1 و نوع دیگر دسته بندی کنیم.زنانی که قند خون پایین تر دارند,در هفته 28-24 تست تحمل گلوکز با 75 گرم قندOGTT به عنوان تست GDM و تشخیص در دوو مرحله انجام می گیرد.GDM اغلب,نشاندهنده زمینه ناکارآمدی بتا سلولها می باشد که احتمال گسترش بعدی به دیابت نوع 2 را بعد زایمان افزایش می دهد.ولی همیشه اینطور نیست.بنابراین برای جلوگیری از ابتلا دیابت, در زودترین زمان ممکن از بهبود روش و شیوه زندگی استفاده می کنیم.                                              Diagnosis:این بیماری GDM ریسک هایی را برای مادر,جنین و نوزاد ایجاد می کند.در مطالعه ای که روی 23000 فرد باردار انجام گرفته؛نشان داده شده است که بالا رفتن قند خون در هفته 28-24 بارداری ,حتی در حدی که ما نرمال در بارداری فرض می کنیم ,موجب صدمه به مادر, جنین و نوزاد می شود.هیچ حد مشخصی برای ریسک وجود ندارد.این نتایج به توجه ویژه نسبت به معیارهای  تشخیصی برای GDM می شود.تشخیص بیماری با یکی از دو استراتژی زیر کامل می شود.

1-یک مرحله ای با 75 گرم OGTT مشتق شده ازمعیارهای IADPSG

2- ارزیابی دو مرحله ای قدیمی با 50 گرم غربالگری که لازم به ناشتا بودن نیست.برای کسانی که تست مثبت شود مرحله بعدی با 100 گرم [ OGTT ]براساس معیارهای    Carpenter and Cousta's  interpretation of the older O'sullivan 

 1-یک مرحله ای  one-step strategy؛IADPSG . این معیارها به عنوان تشخیص GDM اندازه گیری قند خون 1- ناشتا 2-یک ساعت بعد غذا 3-دو ساعت بعد غذا در مدت  28-24 هفته بارداری با75 گرم OGTT . با این روش نشان داده شد که شیوع GDM از 6-5 درصد به 20-12 درصد افزایش یافت .مقدمتا به علت اینکه تنها یک تست غیر نرمال ,نه دو تست کافی برای تشخیص اعلام شده است.این افزایش تشخیص باعث میشود که  تراکم روی مخارج,احتیاجات زیرساختی پزشکی وسوق دادن به پزشکْ منجر می شود .یعنی با روش قبلی که قبلا نرمال محسوب می شد.در مطالعه روی کسانی که با معیارهای این روش درمان شده اند در 11 سال مطالعه در مقایسه با انهایی که این تست را انجام نمیدادند ,3-4 برابر ریسک ابتلا به دیابت و پره دیابت و بچه هایی با ریسک چاقی و چربی در بدن بیشتر بوده است. چگونگی این موضوع مشخص نشده است. و احتیاج به مطالعات بیشتری دارد.در این روش بیشتر به عوارض حاملگی توجه می شود ,تا مبتلا شدن به دیابت یا پره دیابت.در این روش خانم باردای که قند خون کمی بالا هم دارند تحت پوشش قرار می گیرند.منفعت متوسطی در نوزاد با وزن بالا نسبت به سن جنینی وپره اکلامسی یا تشنج حاملگی دارد.90-80 درصد از این روش تشخیص داشته شده تنها بابهبود شیوه زندگی کنترل می شدند.در این تست اگر یکی از اندازه گیری های زیر بالا باشد GDM محسوب می شود.1-قند خون ناشتا بالای 92 و 2- یک ساعت بعد خوردن 75 گرم گلوکز بالای 180 3-دو ساعت بالای 153

2-دو مرحله ای      one-step strategy؛ در سال 2013 NIH }National institutes  of Health} کنفرانس را برای وحدت رویه جهت تشخیص GDM برگزار نموده است.اینها شامل 15 پانل بودند شامل متخصصین زنان وزایمان ,کودکان ,جنین- مادر, محققین دیابت, بیواستاتیک آمارگر حیات زنده ,و فیلدهای دیگر.این پانل پیشنهاد تست دو مرحله ای را ارائه نمود که در ان ابتدا قند خون یک ساعت بعد خوردن 50 گرم قند شروع و اگر مثبت بود تست با  یک ودو وسه ساعت بعد خوردن 100 گرم گلوکز اندازه می گیریم.در صورت مثبت شدن بیمار GDM دارد The American College of Obstetricians and Gynecology یکی از  سه تا شایعترین  استانه را برای مرحله اول با 50 گرم قند پیشنهاد نموده است 130-135- 140 قند خون تعیین کرده است موقعی که تست قند از هر کدام از رقم های ذکر شده بیشتر باشد مثبت محسوب شده مرحله بعدی انجام گردد.هر چه معیار بالاتر را در نظر بگیریم حساسیت sensitivity بیشتر ولی اختصاصی بودن spescivity کمتر می شود.A1C در هفته 28-24 از نظر غربالگری نسبت به {GLT }50 گرم Glucose load test عملکرد ندارد.NIH معایب تست یک مرحله ای را ذکر نموده است عبارتند از 1-فقدان مطالعات کلینیکی کافی تک مرحله ای 2-عواقب منفی تشخیص تعداد زیاد خانم های باردار در گیر کردن پزشکان با مراقبت بهداشتی و مخارج زیاد 3- تست دو مرحله ای احتیاج به ناشتا بودن ندارد  50 گرم GLT بنابر این انجام ان برای خانم های باردار راحت تر است.4- درمان خانم های باردار با استانه بالاتر موجب می شود که ماکروزومی نوزادان , تولد نوزاد بزرگ نسبت به سن جنینی وافزایش دیستوشی {تولد با شانه} کاهش یابد. بدون اینک تعداد نوزاد کوچک نسبت به سن جنینی تغییری کند.5- ACOG توصیه کرده است.{ انجام دو تست نسبت به یک تست ارزش بالاتری دارد.چون مرحله دوم با 100 گرم قند دوتا از چهار مرحله باید بالاتر از آستانه باشد.1- ناشتا 95 2-یک ساعت 180 3- دو ساعت 155 4- سه ساعت 140 البته ACOG پیشنهاد کرده حتی یکی از این تستها بالا باشد تشخیص GDM داده می شود. }. اگر تست دو مرحله ای را استفاده میکنم ارقام توصیه شده carpenter- costen که ذکر کردم بکار رود.

Future consideration: اگر از تست یک مرحله ای استفاده شود.در صورت مشاوره بعد فارغ شدن و مراقبت در جلوگیری تایپ 2 انجام شود  به صرفه بودن مخارج در این روش قابل توجیه است.تصمیم گیر برای اینک کدام روش را انتخاب کنیم بستگی دارد به 1- رضایتمندی در تغییر عملکرد براساس مطالعات 2-موجود بودن کمتر ساختاری و 3-اهمیت ملاحظات مخارج . تست تک مرحله ای در کل جهان مورد قبول واقع شده است.مطالعات برای ایجاد عوارض حاملگی کمتر و به صرفه بودن باید انجام گیرد.برای مراقبان و فراهم کنندگان و پزشکان و تعیین کنندگان سیاست بهداشتی, تعیین یک وحدت رویه در انجام تست بسیار کمک کننده خواهد بود.

 Management of Diabetes Pregnancy

Diabetes in Pregnancy

شیوع دیابت در بارداری در آمریکا موازی گسترش اپیدمی چاقی در حال افزایش است.نه تنها شیوع دیابت نوع 1و 2 افزایش غم انگیز دارد,بلکه گزارش دیابت در بارداری GDM نیز افزایش دارد.در دیابت هر جه قند خون بالاتر و عوارض مزمن و کوموربیتی بیشتر باشد بطورواضحی ریسک مادر و جنین بیشتر می شود.عموما ریسک مخصوص دیابت در حاملگی شامل موارد زیر است.1- سقط خودبخودی,ابنورمالیتی جنین ,پره اکلامپسی ,مرگ جنین ,ماکروزومی یا درشت تنی,هیپوگلیسمی جنینی,هیپربیلیروبینمی,سندروم دیسترس تنفسی جنین و غیره .بعلاوه,دیابت در بارداری ممکن است ریسک چاقی,فشارخون,دیابت نوع دو در دوره زاد و ولد دیرتر در زندگی افزایش دهد.

Preconception Counseling

در شروع بلوغ و در ادامه تمام بیماران دیابتی واحتمال باروری ,مشاوره قبل بارداری با مراقبت روتین دیابتی هماهنگ شود.

برنامه خانوادگی بارداری باید توضیح داده شود.عوامل ضد بارداری موثر (با توجه به کنتراسپتیوهای بلند مدت ،قابل برگشت و موثر) تجویز شود.و تا زمانی که برنامه درمانی اختصاصی وA1C برای حاملگی متناسب شود، استفاده شود.

مشاوره بارداری باید اهمیت رساندن قند خون به نرمال تا انجایی که ایمن باشد (ایده ال 6.5> درصد )هدف قرار دهد.هدف کاهش ریسک 1-ابنورمالی مادرزادی 2-پره اکلامپسی 3-ماکروزومی 4-تولد نوزاد نارس 5-عوارض دیگر می باشد.

مطالعات در 10 هفته اول مخصوصا 8-5 هفته ارگانسازی جنینی با اهمیت است.بیماری جنینی شامل انسفالی ،میکروسفالی،بیماری قلبی مادرزادی،انومالی کلیوی و عدم پیشرفت انتهایی (کاودال رگرسیون )می باشد.آموزش دیابتک های بالغ ویا با احتمال باروری در موقع تشخیص دیابت باید انجام شود.کمترین ریسک عوارض درA1C زیر 6.5 می باشد.

 Preconception Care

اشخاص با دیابت قبل از حاملگی که قصد بارداری دارند ایده آلی باید تحت مراقبت در تیم کلینیکی چند وجهی قراربگیرد. تیم کلینیکی شامل اندوکرینولوژیست,متخصصین پزشکی مادری-جنینی ,کارشناس تغذیه,متخصص اموزش و مراقبت دیابتی است که اگر وجود داشته باشد باید تحت مراقبت بگیرد.

علاوه بر توجه به رسیدن قند خون هدف, مراقبت حاملگی استاندارد باید با توجه زیاد به 1- تغذیه 2-آموزش دیابت و3-غربالگری برای عوارض وکوموربیتی دیابت,تقویت شود.

 اشخاص با دیابت نوع 1 و 2 که که قصد بارداری دارند یا حامله هستند باید بابت ریسک توسعه ویا پیشرفت رتینوپاتی دیابتی مشاوره داده شود.معاینه چشم با باز کردن مردمک باید  قبل از حاملگی یا در تریمستر اول ,باید انجام شود و سپس بیماران هر تریمستر ویک سال بعد زایمان اگر بر حسب درجه رتینوپاتی نیاز داشته باشد باید مانیتورینگ شود.البته متخصصین مراقبت بهداشتی, مراقبت چشم را توصیه کنند.

مراقبتهای حاملگی شامل 1-آموزش قبل بارداری :تغذیه کنترل وزن،برنامه وعده غذایی وتصحیح کمبود غذایی و کافئین خوراکی 400 میکروگرم اسید فولیک و 150 میکروگرم یدید پتاسیم تجویز شود.مشاوره فراورده نیکوتین ؛الکل داروهای راکتیو مانند ماریجوانا اهمیت دارد .ورزش اجتناب از هایپر ترمی و خواب  2-ارزیابی سلامت و بهداشت  بررسی سلامتی چاقی ؛کوموربیدیتی دستگاه ژنیکولوژی  3-غربالگری عوارض دیابت و کوموربیدیتی ، آنمی,بیماریهای ژنتیک همراه ,بیماریهای عفونی 4-واکسیناسیون 5-برنامه قبل حاملگی شامل تغذیه و داروها ؛قرصهای جلوگیری از بارداری,مدیریت سلامت عمومی مانند فشارخون,نفروپاتی,رتینوپاتی,بیماری تیروئید و ناسازگاریRH .یک چهارم بارداری ها  کمبود میککرونوترینت دارند.

Glycemic Targets in Pregnancy

در دیابت بارداری GDM و دیابت قبل از بارداری جهت رسیدن به بهترین هدف قند خون, پایش قند ناشتا و قند بعد از غذا ,توصیه می شود.هدف درمان در قند ناشتا زیر95> , قند خون 1 ساعت بعد غذا زیر 140> و 2 ساعت بعد غذا زیر 120> .در بعضی ازدیابتیک ها قبل بارداری,قند خون قبل از غذا را هم باید چک شود.

در حاملگی نرمال نسبت به زنان غیر حامله, ترن اور گلبول قرمز افزایش بیشتر دارد.ایده الی, هدف A1C در بارداری زیر %6> است اگر این هدف بدون هایپوگلایسمی بارز انجام شود واما هدف ممکن است شل تر زیر %7> در نظر بگیریم ,اگر جهت جلوگیری از هیپوگلیسمی ضروری باشد.

وقتی که پایش قند خون علاوه بر قبل و بعد غذا استفاده می شود,CGM می تواند در رسیدن به هدفهای A1C در دیابت و بارداری کمک کننده باشد.

وقتی که پایش قند خون به هدف پایش مرسوم قند خون قبل و بعد غذا انجام می شود.real-time CGM می تواند ماکروزومی وهایپوگلایسمی جنینی را در حاملگی های همراه دیابت نوع 1,کاهش دهد.

مقیاس های CGM ممکن است علاوه بر (پایش قند خون علاوه بر قبل و بعد غذا) استفاده شود ولی نباید جایگزین smbg جهت رسیدن به اهداف بهترقند خون قبل و بعد غذا باشد.

1-estimated A1C و 2-glucose management indicator calculation که بطور معمول استفاده می شود, نباید در حاملگی به عنوان تخمین eA1C استفاده شود.

مشاوره تغذیه  باید تعادل ماکرونوتینت ها شامل تراکم میوه،سبزیجات ، حبوبات ،غلات کامل و روغنهای بهداشتی سالم همراه با اسیدهای چرب  که دربرگیرنده امگا سه (n-3 ) در دانه ها (نود) ، تخم ها و ماهی در نمونه غذایی حفظ شود.یک چهارم بارداری ها  کمبود میکرونوترینت دارند.

Insulin Physiology

 اوایل حاملگی هم زمان است با افزایش انسولین و پایین آمدن قند خون ,اکثر دیابتیک های نوع 1 احتیاج به انسولین کمتری پیدا می کنند واحتمال افزایش ریسک هایپوگلایسمی دارند.درحدود 16 هفته حاملگی, افزایش مقاومت به انسولین  شروع میشود.و تا 36 هفتگی هر هفته 5% نیاز به انسولین افزایش می یابد.نتیجه این امر دو برابر شدن دوز کلی تجویزی انسولین نسبت به زمان غیر بارداری می باشد.مقدار دوز انسولین لازم بر حسب سن جفت خونرسان در انتهای تریمستر سوم پایین می افتد.کاهش شدید نیاز به انسولین نشان دهندت نارسایی پیشرفت جفت می باشد.در افراد با فونکسیون نرمال پانکراس ،این فیزیولوژی مقاومت به انسولین بقدر کافی به کنترل قند منجر می شود و در افراد دیابتی, اگر درمان مناسب نباشد,دچار هایپرگلایسمی می شود.

Glucose Monitoring

طبق فیزیولوژی انسولین ذکر شده بالا ,اندازه گیریFBS و بعد از غذاها برایرسیدن به کنترل متابولیک دربارداران دیابتیک توصیه می شود.قند قبل از غذا دردر کسانی پمپ انسولین یا تزریق متعدد روزانه MDI انجام میدهند برای تنظیم دوز راپید اکتینگ  rapid- acting تزریقی قبل غذا  توصیه می شود.تنظیم قند بعد غذا ,پیامد دیابت و ریسک اکلامسی را کاهش می دهد.

اهداف درمانی بارداران دیابت نوع 1 و2:
• Fasting  glucose        70–95  mg/dL    (3.9–5.3mmol/L)  and   either

•             One-hour  postprandial   glucose        110–140 mg/dL (6.1–7.8mmol/L)      or

•                      Two-hour   postprandial  glucose        100–120mg/dL  (5.6–6.7mmol/L)

برای رسیدن به این اهداف باید از هایپوگلایسمی اجتناب کنیم.دربارداران دیابتیک به خصوص نوع یک با سابقه هایپوگلایسمی راجعه recurrent وهایپوگلایسمی unawareness موجب هایپوگلایسمی نشویم.اگر به این اهداف بدون هایپوگلایسمی شدید نتوانستیم برسیم برحسب تجربه پزشکی ومراقبت شخصی این اهداف را تقلیل می دهیم.

A1C in Pregnancy

در اوایل حاملگی ,(HBA1C=( 6.5-6 کمترین عوارض جنینی را دارد.بر اساس ریسک هایپوگلیسمی مادر می توان HBA1C را بین7-6 یا پایینترتعیین کرد.در ارتباط با افزایش فیزیولوژیک ترنور گلبول قرمز, HBA1Cدر حاملگی نرمال کاهش می یابد.HBA1C وضعیت کلی قند خون را نشان میدهد و از قند بعد غذا که موجب ماکروزومی می شود, اطلاعی نمی دهد.پس هرچند HBA1C میتواند مفید باشد تنها بعنوان نتایج گلایسمیک  ثانویه بعد از قند خون حساب می شود.اگر در تریمستر دوم وسوم ,HBA1C زیر 6 باشد همراه با  کمترین ریسک large-for-gestational-ageinfants ,pretermdelivery و preeclampsia خواهد بود.HBA1C زیر 6 باید بدون هایپوگلایسمی شدید باشدزیرا هایپوگلایسمی غیر از اثرات جانبی برای مادر موجب افزایش ریسک low birth weight می شود.

Continuous Glucose Monitoring  in Pregnancy

استفاده ازGDM در بارداری برای دیابتیک نوع ۲ مزیت دارد ولی جایگزین قندخون ناشتا و قبل و بعد غذا نمی باشد.مفید بودن GDM برای استفاده در دیابت نوع ۲ و دیابت بارداری شواهد واطلاعات کافی وجود ندارد.

استانه مورد قبول قند خون در گزارش CGM افراد GDM 
•     Target range                        63–140 mg/dL(3.5–7.8mmol/L):     TIR,goal >70%

•            Time belowrange                (<63 mg/dL[3.5mmol/L]),                 goal <4%

•               Time belowrange                (<54 mg/dL[3.0mmol/L]),                 goal <1

           Time aboverange                (>140 mg/dL[7.8mmol/L]),               goal <25%

                                                              2                                                       

                                             4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 3  

Management of Gestational Diabetes Mellitus  

 تغییر رفتاری شیوه زندگی عامل اساسی در مدیریت GDM و ممکن است در درمان بسیاری از زنان کافی باشد.اگر رسیدن به هدف گلایسمیک  لازم باشد باید انسولین اضافه شود.

انسولین در درمان هیپرگلیسمی GDM ترجیح دارد.متفورمین و گلیبراید ( گلی بن کلامید ) در مدت سه ماهه اول نباید استفاده شود زیرا هر دو از جفت عبور می کند.داروهای پایین آورنده قند خون خوراکی دیگر و تزریقی غیر انسولینی, فاقد شواهد طولانی مدت ایمن بودن می باشد.

اگر برای درمان سندروم تخمدان پلی کیستیک و تحریک تخمک گذاری  از متفورمین استفاده می کرده است باید تا آخر تریمستر اول قطع شود.ویزیت های از راه دور زنان با GDM ,در مقایسه مراقبت استاندارد شخصی ,موجب بهبود نتایج می شود.

عوارض  وریسک ها ی کوتاه مدت و درازمدت حاملگی با پیشرفت هیپرگلیسمی مادر,  افزایش می یابد. GDM با ریسکهای  زیر شناخته می شود:

1-large-for-gestational-agebirthweigh       و    neonatal  and  pregnancy  complitions  -2 و 3-an   increased   risk  of  longterm   maternal type 2 diabetes  و 4-  abnormal  glucose  metabolism  of   offspring   inchildhood
ریسک GDM با تغذیه و ورزش و اموزش شیوه زندگی بخصوص در تریمستر اول و شروع اوایل تریمستردوم کاهش می یابد.درمان با متفورمین ریسک GDM را در باردار چاق وپلی سیستیک اواری سندروم و مقاومت به انسولین که قبلا وجودداشته ,کاهش نمی دهد.ویزیتهای Telehealthموجب کاهش موارد زیر می شود.                                       1 -cesarean  deliveryو  2-  neonatal hypoglycemi- 3  premature  rupture   of   membranes
 4-macrosomia   و,5-pregnancy-induced  hypertension6- preeclampsiaو   ,preterm   birth-8 و  7-neonatal  asphyxia و              9-  polyhydramnios

Lifestyle and Behavioral Management

 بعد از تشخیص شروع درمان,با تغذیه وفعالیت فیزیکی ومدیریت وزن می باشد وهدف درمان رسیدن به مقادیر زیر قند خون است.

•    Fasting  glucose <95mg/dL     (5.3mmol/L)     and  either

•       One-hour postprandial glucose <140mg/dL       (7.8mmol/L)              or

•                        Two-hourpostprandialglucose <120mg/dL       (6.7mmol/L)

85-70% دیابتیکهای باGDM با لایف استیل به تنهایی می تواند مدیریت شود.

Medical NutritionTherapy

Medical nutrition therapy درمان غذایی پزشکی برای GDM  یک برنامه غذایی شخصی شده پیشرفته بین شخص باردار و کاشناس تغذیه رسمی [RDN] آشنا با مدیریت GDMاست. برنامه غذایی باید کالری مناسب را فراهم کند.تا  سلامت جنین نوزاد و مادر , رسیدن به اهداف قند خون  و افزایش وزن مناسب حاصل شود.تحقیقات بخصوصی در مورد مقدار کالری مطلوب وجود ندارد ولی نیازآنها  با بارداران بدون  GDM متفاوت است.برنامه درمانی باید براساس ارزیابی غذایی رفرانس خوراکی روزانه راهنمایی شده از طرف انستیتو ملی پزشکی باشد.توصیه برای تمام بارداران دریافت حداقل 175 گرم کربوهیدرات,حداقل 71 گرم پروتئین و28 گرم فیبر می باشد.تاکید برنامه درمانیروی چربی های غیز اشباع مونو و پولی و محدودیت چربی اشباع وپرهیز از چربی ترانس است.مقدار و نوع کربوهیدرات تعیین کننده سطح قند خون خواهد بود.مقدار توصیه شده 175 گرمی کربوهیدرات یا حدود 35% ار2000 کالری غذا می باشد.هرچه کیفیت ومغری بودن کربوهیدرات بیشتر باشد قند ناشتا و بعداز غذا کنترل تر,اسیدهای چرب ازاد کمتر,عملکرد انسولین بهتر سود عروقی بیشتر وچربی اضافی نوزاد کمتر است.اشخاصی که چربی را جایگزین کربوهیدرات میکنند ,بدون اینکه قصد و غرضی داشته باشد موجب بیشتر شدن لیپولیز,بالا رفتن اسیدهای چربی ازاد و بدتر شدن مقاومت انسولینی مادر می شوند.انجام تست کتون ناشتا ادرار ممکن است در تعیین کسانی که محدودیت شدید کربوهیدرات درکنترل قند خون اعمال می کنند مفید باشد.خوردن کربوهیدرات ساده موچب بالا رفتن قند بعد غذا خواهد شد.

Physical Activity

با فعالیت فیزیکی ممکن است احتیاج به شروع  انسولین وهمچنین نیاز  مقدار دوز انسولین کاهش پیدا کند.نوع ورزش (هوازی,مقاومتی ویا هردو) بمدت 50-20 دقیقه 7-2 روز در هفته با شدت متوسط باید انجام شود.

Pharmacologic Therapy

درمان با لایف استایل و انسولین, بهبود پیامدهای پره ناتال نشان داده شده است.انسولین بعنوان  اولین خط درمان GDM در آمریکا توصیه شده است. محدودیت اثر متفورمین وگلیبوراید در پایین آودن قند خون در درمان ثابت شده است.در درمان GDM بعنوان درمان خط اول توصیه نمی شود زیرا این دارو ها از جفت عبور می کنند وایمن بودن ان در دراز مدت ثابت نشده است.متفورمی و گلیبوراید در 23% و 28-25%بیماران سطح قند خون مناسب ایجاد نکرده اند.

Sulfonylureas

سولفونیل اوره ها از جفت عبور می کنند و موجب افزایشneonatal hypoglycemia می شود. در مصرف سولفنیل اوره ها میزان بروز عوارض زیر          

neonatal hypoglycemia ,macrosomia , neonatal abdominal circumference وhyperbilirubinemia بیشتراز انسولین ومتفورمین می باشد.

ایمن بودن ان در دراز مدت ثابت نشده است.غلظت گلیبوراید در پلاسمای طناب جنینی حدود 70-50% پلاسمای مادر است.

Metformin

متفورمین هیپوگلیسمی نونتال و افزایش وزن مادر کمتری  نسبت به انسولین دارد. در کسانی که متفورمین در استفاده می کنند سنگینتر و نسبت دور شکم به قد بالاتر و دور شکم نسبت به انسولین بیشتر است.در جنین کوچکتر بعد زایمان تشدید رشد acceleration of postnatal growth و BMI بالاتر در کودکی می شود.دلیلی برای ادامه متفور مین در اینداکشن تخمدان در PCOS ها نسبت به درمانهای دیگر نداریم.اگر بهر علتی از انسولین نتوانیم استفاده کنیم می توان از متفورمین استفاده کرد.دلایل عدم استفاده از انسولین عبارتند از 1- ایمن نبودن 2-قیمت 3- محدودیت های زبانی 4-فهم و درک  5-تاثیرات فرهنگ. بعلت احتمال محدودیت رشد و اسیدوزیس در ساختار نارسایی بودن جفت,متفورمین را در 1- فشار خون 2- پره اکلامسی 3-محدویت رشد داخل رحمی نباید استفاده شود.

Insulin

استفاده از انسولین باید توسط  گاید لاین های زیر دنبال شود.روش چند تزریق روزانه MDI وپمپ انسولین CSII برای برنامه درمان قابل قبول است و در عرض بارداری ارجحیت خاصی نسبت به هم ندارند.

 Management of Preexisting Type 1 Diabetes and Type 2 Diabetes in Pregnancy

insulin use

برای مدیریت دیابت نوع 1 در حاملگی باید از انسولین استفاده شود. برای مدیریت دیابت نوع 2 در حاملگی بهتر است از انسولین استفاده شود.در حاملگی که با دیابت نوع1 همراه شده باشد, ازروشهای  چند تزریق روزانه انسولین MDI یا تکنولوژی پمپ انسولین CSII می تواند  استفاده شود.

فیزیولوژی بارداری تیتراسیون متوالی انسولین جهت تطابق تغییرات مورد نیازرا ضروری می کند واهمیت پایش روزانه ومتوالی قند خون را مورد تاکید قرار می دهد.اگر منابع موجود باشد,بعلت پیچیدگی مدیریت انسولین در حاملگی, ارجاع به مرکز تخصصصی بر پایه تیم مراقبت پزشکی توصیه می شود.این تیم پزشکی شامل                                                                              endocrinologist- 2    1- a maternal-fetal medicine speciol                                                                            other healthcare  professional   experienced in managing  pregnancy  and preexisting  diabetes-3                                  ,RDN -4       ,5-diabete scare  and education  specialist  ,  social   worker  ,as need

 هیچکدام از انسولین های انسانی موچود نشان داده نشده که از جفت عبور کند.باوجود اینکه خیلی از متخصصان,پمپ انسولین را ترچیح می دهند,شواهد واضحی وجود ندارد که نسبت به تزریق متعدد روزانه برتری داشته باشد.هیچ پمپ انسولینی مجوزتایید FDA برای استفاده در حاملگی را نگرفته است.  

   روش  predictive low glucose suspend  (PLGS)  technology  در دیابتکهای غیر باردار برای کاهش قند خون بهتر از sensor-augmented insulin pumps بوده است.  (SAP) .این روش (PLGS) ممکن است در افراد حامله هم بهتر باشد.زیرا آستانه گلوکز پایین قابل پیشبینی ,برای انسولین تاخیری در اندازه یا طیف گلوکز قبل غذا و شبانه  است و ممکن است برای دوزهای قبل غذای تهاجمی تر اجازه دهد.

Type 1 Diabete

خانمهای دیابتی نوع 1 باردار, در تریمستر اول, افزایش ریسک هایپوگلایسمی دارند.شبیه تمام بارداران دیابتی, پاسخ تنظیم معکوس   counter regulatory responseدر حاملگی تغییر میکند که ممکن است هایپوگلایسمی آگاهانه را کاهش دهد.آموزش دیابتی ها واعضای خانواده انها در مورد جلوگیری,تشخیص و درمان هایپوگلایسمی در قبل ,درمدت وبعد از حاملگی مهم است تا کمک به جلوگیری و مدیریت ریسک هایپوگلایسمی شود.مقاومت به انسولین با خارج شدن جفت نزول می کند.

بارداران ,دیابتیک های نوع1 و تعداد کمتری از نوع 2  در یک حالت کتوژنیک هستند که در ریسک کتواسیدوز دیابتی (DKA) در سطح پایینتر گلوکز  نسبت به غیر بارداران است.در دیابتیک های نوع1و باردار نوارهای آزمایش کتونی تجویز شود وآموزش پیشگیری و تشخیص DKA داده شود.DKA باعث ریسک بالای مرده زایی می شود.آنهای که در معرضDKA هستند که ناتوان در غذا خوردن هستند, احتیاج به سرم دکستروز 10 درصد با انسولین dripدارد,تا نیازهای بالاترجفت و جنین در تریمستز سوم به منظور برطرف کردنک توزیس باردار جبران کند.

 رتینوپاتی نگرانی مخصوص در بارداری است.ضرورت اقدامات سریع در جهت تنطیم قند خون از بدتر شدن رتینوپاتی جلوگیری می کند.

Type 2 Diabetes

دیابت نوع 2 اغلب با چاقی در ارتباط است.افزایش وزن توصیه شده در بارداری برای افراد overweight اندازه lb 25-15 پوند و برای افراد چاق 20-10 lb پوند است.برای بارداران با BMI بالای 35, اطلاعات مناسب در مورد افزایش وزن اپتیمال در مقابل وزن نگهدارنده وجود ندارد.

رسیدن به اهداف گلایسمیک مناسب در دیابتیکهای باردارنوع 2 اغلب آسانتر از نوع 1 است.ولی به دوز انسولین بیشتری نیاز است.گاهی به انسولین های با فرمول متراکمتر نیاز داریم.انسولین درمان ترجیهی برای برای بارداران دیابت نوع 2 می باشد.ر صورت اضافه کردن متفورمین به انسولین , افزایش وزن حاملگی مادر وتولد سزارینی وماکروزومی نوزادی کاهش می یابد.ولی small-for-gestational-age neonates دو برابر می شود.مانند دیابت نوع 1, بعد ار رایمان نیاز به انسولین به شدت نزول می کند.

حتی اگر دیابت نوع 2 مدیریت شود و مدت زمان ابتلا کم باشد.ریسک فشارخون و بیماریهای همراه دیگر بالا و بالاتر در دیابت نوع 2  نسبت به نوع 1 است و از دست دادن حاملگی در دیابتیکهای نوع 2 در تریمستر سوم در مقایسه با دیابت نوع 1 در تریمستر اول هم اندازه است.

 Pre eclampsia and Aspirin 

در شخص حامله دارای دیابت نوع 1و2 جهت کاهش ریسک پره اکلامپسی , آسپرین با دوز 150-100 میلی گرم در 12 تا 16 هفته حاملگی باید تجویز شود.یک دوز 162 ممکن است قابل قبول باشد.در امریکا دوز پایین آسپرین 81 میلی گرم موجود است.

شخص GDM ممکن است برای جلوگیری از پره اکلامسی کاندید شود, اگر یک ریسک فاکتور بالا مانند فشارخون یا یک بیماری اتوایمن داشته باشد یا دو ریسک فاکتور متوسط مانن نولی پار,چاقی ,سن مساوی یا بالای35 یا فاکتورهای دیگر در پیشگیری USA SERVICES TASK FORCEباشد.

GDM ارتباط زیادی با افزایش ریسک پره اکلامسی دارد.دوزهای پایین تر از ۱۰۰ میلی گرم در جلوگیری ازپره اکلامسی موثر نیست.دوز کم اسپرین بالای ۱۰۰میلی گرم مورد نیاز می باشد.منافع اقتصادی ان در موارد زیر وجود دارد ۱-کاهش موربیدیتیmorbidity  و۲-نجات جان  save lives و ۳-هزینه پایین مراقبت بهداشتی. البته شواهد کمتر در مورد منفعت ان در دیابت قبل حاملگی وجود دارد.

Pregnancy and Drug Considerations

در فرد باردار دیابتیک و فشار خونی, جهت کاهش ریسک فشارخون بالا رونده مادری و کم شدن اختلال رشد جنین,با فشار خون هدف 85 /135-110 پیشنهاد شده است.

داروهای مضر احتمالی (ACE و ARB و استاتین ها) در حاملگی باید متوقف شود ودر زنان سن باروری از نظر جنسی فعال که از وسایل ضد بارداری مطمئن استفاده نمی کنند پرهیز شود.

در حاملگی نرمال فشار خون پایین تر ازحالت غیر حاملگی است.آستانه فشار خون مزمن در بارداری 140/80 برتری بیشتری نسبت به آستانه فشارخون تعیین شده قبلی 160/110 دارد.در فرد باردار دیابتیک و فشار خونی, جهت کاهش ریسک فشارخون بالا رونده مادری و کم شدن اختلال رشد جنین,با فشار خون هدف 85 /135-110 پیشنهاد شده است.تفاوتی بین کنترل شدید یا کنترل کمتر در ایجاد 

       other neonatal outcomes ،pregnancy loss ٰ،neonatal care وچود ندارد.

داروهای  ACE و ARB  در حاملگی باید متوقف شود یعنی کنتراندیکه است.وممکن است باعث ۱-fetalrenaldysplasia ،و۲-oligohydraminos،و ۳۰-pulmonaryhypoplasia و،

۴-intra-uterine growth restriction.می شود.

مطالعات نشان داده است که کسانی که در معرض داروی ACE در تریمستر اول قرار گرفتند هیچ ارتباطی با مالفرماسیون های مادرزادی وجود ندارند. هر چند داروهای ACE و ARB باید  هرچه زودتر در تریمستر اول متوقف شود تا از بیماری جنینی در تریمستر دوم و سوم جلوگیری شود.داروهای ضد فشار خون ایمن  در دیابت حاملگی عبارتند از ۱-متیل دوپا ۲-نیفدیپین ۳-لابتولول ۴-دیلتیارم ۵-کلونیدین ۶-پرازوسین .آتنولول توصیه نمی شود ولی اگر نیاز باشد بتا بلوکرهای دیگر را می توان استفاده کرد.استفاده مزمن دیورتیک در حاملگی بعلت ارتباطش با محدودیت درحجم پلاسمای مادری که ممکن است خونرسانی جفت ورحم را کاهش دهد،توصیه نمی شود.براساس شواهد موجود ،استاتین هم نباید داده شود.

Postpartum Care

1-بعد از زایمان مقاومت به انسولین بسیار شدید کاهش می یابد و میزان نیاز به انسولین ،نیاز به ارزیابی دارد وبرای چند روز بعد حاملگی اغلب نصف نیاز قبل بارداری تنظیم شود.

2-برنامه جلوگیری از حاملگی باید توضیح داده شود و برای تمام خانمهای دیابتی در سنین باروری انجام گردد.

3-غربالگری زنان با سابقه اخیر GDM با استفاده از 75 گرم خوراکی تست تحمل گلوکز  در 12-4 هفته بعد زایمان وکرایتریهای تشخیصی غیر حاملگی مناسب کلینیکی انجام گیرد.

4-اشخاص دارای چاقی /افزایش وزن زنان با سابقه  GDM مستعد داشتن پردیابت باید مداخلات شدید اصلاح شیوه زندگی  و یا متفورمین برای جلوگیری از دیابت بگیرند.

5-شیردهی منفعت زیادی دارد از جمله به منظور کاهش ریسک دیابت نوع 2 مادر توصیه می شود.و باید زمانی که بین شیردهی و شیر خشک یکی را انتخاب کنیم  در نظر بگیریم.

زنان با سابقه  GDM در طول زندگی باید غربالگری از نظر گسترش به دیابت نوع 2 یا پر دیابتیک هر 3-1 سال انجام شود.

زنان با سابقه  GDM باید غربالگری و مراقبت برای دیابت قبل از وقوع حاملگی,  جهت توضیح و درمان قند خون بالا و جلوگیری از ناهنجاریهای مادرزادی انجام گیرد.

مراقبت بعد از زایمان باید شامل ارزیابی روانی اجتمائی و حمایت از خود مراقبتی باشد.

Gestational Diabetes Mellitus

 Initial Testing

با توجه به اینکه GDM اغلب نشان دهنده دیابت تشخیص داده نشد،دیابت نوع ۲،MODY> ودیابت نوع ۱در حاح گسترش می باشد.در GDMها باید تست 75 گرم خوراکی تست تحمل گلوکز برای تشخیص پره دیابت و دیابت در 12-4 هفته بعد زایمان انجام دهیم.معیار هم همان مقیاس غیر دیابتکها است که با دو تست مثبت ثابت میشود.

Post partum Follow-up

برای تمام افراد در سنین باروری که پره دیابتیک یا سابقه GDM دارند ارزیابی قبل بارداری باید انجام گیرد.

OGTT برA1Cبرتر است زیراA1C ممکن است بعد از زایمان ثابت بماند بعلت 1-افزایش ترنور بالای گلبول قرمز 2-از دست دادن خون در حین زایمان 3-سابقه 3 ماهه قند خون . OGTT بیشتر حساس در تعیین تحمل گلوکز شامل دیابت و پره دیابت است.افراد پره دیابت در سنین باروری ممکن است تا حاملگی بعدی به دیابت تبدیل شود.وارزیابی قبل حاملگی انجام دهد.از انجایی که GDM  ریسک مادر در ایجاد دیابت نوع2 (60-50% در طول زندگی ) بیشتر می شود.اگر تست OGTT در 12-4 هفته نرمال باشد.افراد بایدهر 3-1سال تست بدهد.تستهای بعدی می تواند FBSیا2HPP یاA1C انجام شود.

 Gestational  Diabetes  Mellitus  and Type 2 Diabetes

افراد با سابقه GDM احتمال تبدیل به دیابت نوع 2, 10 برابر افراد بدون سابقه GDM می باشد. احتمال تبدیل به دیابت نوع 2 در طول سال بصورت خطی بالا می رود.تقریبا 20%در عرض 10 سال ,30% در 20سال,40% در30سال ,50% در 40 سال و 60% در 50 سال  می باشد.برای جلوگیری از ابتلا به دیابت و یا GDM بعدی کاهش وزن درBMI  بالای 25 بسیار موثر است.متفورمین و تغییر شیوه زندگی باعث جلوگیری یا تاخیر ابتلا به دیابت در افراد پره دیابت و GDM می شود.

متفورمین و تغییر شیوه زندگی باعث کاهش پیشرفت دیابت در 35% تا 40% در عرض 10 سال می شود.

Preexisting Type1 and Type 2 Diabetes

بعد از زایمان حساسیت به انسولین بسیار شدید افزایش می یابد و میزان نیاز به انسولین ،نیاز به ارزیابی دارد وبرای چند روز بعد حاملگی اغلب 34% نیاز قبل بارداری تنظیم شود.و حساسیت به انسولین به اندازه قبل حاملگی در عرض2-1 هفته می رسد.برای کسانی که انسولین دریافت می کنند  باتوجه به شیردهی ,خواب نامظم وبرنامه غذایی, باید مواظب هایپوگلایسمی شوند

Lactation

با توجه به منافع ایمونولوژیک و مواد مغزی شیردهی مادر برای نوزاد و شیرخوار, تمام مادران ,شامل انهایی با دیابت در تشویق به سعی  شیر دادن باید حمایت کنیم.شیر دهی در مادر ممکن است منافع طولانی مدت متابولیک برای مادر و بچه داشته باشد.شیردهی مادر ریسک ابتلا به دیابت نووع 2 در مادران با سابقه GDM را کاهش می دهد.شیردهی ممکن است ریسک فاکتورهای متابولیک را در فرزند کاهش دهد.هرچند شیردهی مادر, می تواند ریسک هایپوگلایسمی شبانه را افزایش  دهد, و دوز انسولین ممکن است تنظیم شود.

Contraception

مانع بزرگ مراقبت سلامت قبل حاملگی,این حقیقت است که اکثر حاملگی ها بی برنامه هستند.برنامه حاملگی در دیابتیک ها, در رسیدن قند خون مناسب که ضروری جهت جلوگیری از مالفورماسیون ژنتیکی و کاهش ریسک عوارض دیگرمباشد,  مهم می باشد.بنابر این تمام افراد دیابتی که در سنین باروری هستند,  باید در برنامه خانوادگی وویزیت های منظم جهت استفاده از کنتراسپتیو ها موثر و ادامه آن جایی داشته باشد.بلافاصله بعد از زایمان از کنتراسپتیو ها استفاده کنیم.در افراد دیابتیک همان کنتراسپتیوهای غیر دیابتی استفاده می شود.کنتراسپتیو های قابل برگشت برای دیابتی ها و در سنین باروری ممکن است ایده ال باشد.ریسک حاملگی بی برنامه مهمتر از ریسک  کنتراسپتو های موجود کنونی است.

1-دستورالعمل کشوری بارداری

2-راهنمای بالینی دیابت بارداری